意外险不赔意外客户不满意 保险公司也喊冤

    据央视《每周质量报告》报道，黑龙江齐齐哈尔一位老人因为交通事故导致伤残，当地警方委托司法鉴定部门依据《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(GB18667—2002)进行了鉴定，结论为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。当这位老人向保险公司申请意外险理赔时，被保险公司拒赔，理由是，该公司意外险条款中对意外伤残的评定和给付标准是1998年由中国人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(银发[1998]322号)，这个标准只定了七级伤残，老人的伤残不在此标准中，因此不赔。

    虽然最后法院裁定老人胜诉，但漫长的诉讼过程让他很不满。这个案例令困扰保险业十多年的意外险条款之争重新浮出水面。

    查阅中国人寿、人保寿险、太保产险、平安产险等多家保险公司的意外险条款后发现，这些保险公司的人身意外险都将1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为基本的给付标准(烫伤、烧伤除外)。

    在上述两个标准中，人民银行的标准共分七个伤残等级共34类，公安部的标准分十个等级342类，后者详细得多(一级伤残等级最重，十级最轻)。按照上述保险公司的条款，假如投保人因意外导致伤残，并且司法鉴定机构或具备资质的医院出具了相应的伤残鉴定证明，即使符合公安部的评定标准，只要不符合人民银行的标准，保险公司就可依据保险条件中的责任免除条款拒赔。

    保险公司喊冤

    两个标准打架，保险公司采用了对自己有利的那种，这种情况看上去是有些不合理，投保人当然不满意，意外的是，保险公司也在喊冤。

    某大型保险公司浙江分公司理赔部的负责人称，现在意外险条款中采用的伤残评定和给付标准，是1998年由人保牵头起草并由人民银行颁布实施的，标准发布时还没有保监会。并且，保险产品采取申报制，包括意外险在内的所有保险产品必须由当时的人民银行以及后来的保监会审核才能销售，而意外险的伤残评定和给付标准由监管部门统一管理，保险公司无权擅自修改。如果擅自修改，既要受监管处罚，还有可能被同业投诉不正当竞争。

    买了人身意外险，出险后鉴定了伤残等级，却有可能因为不符合保险条款被保险公司拒赔，这种情况越来越普遍。投保人不满意，保险公司也喊冤，修改意外险保险条款的呼声越来越高。

    京衡律师集团保险专业律师周毅说，现行的意外险保费，是根据当时的保险条款精算得出来的，如果更改评定和给付标准，意外险必须重新精算定价。保险条款规定，超出保险条件的伤残不赔，如果理赔部门赔了，公司核规部门肯定不答应，从这个角度来看，保险公司不承认公安部的评定标准有其合理性。

    但是，2002年实施的《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。”周毅说，现行的意外险条款违反了这一规定，法院可据此判定保险公司不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，有违公平原则，应认定条款无效。

    据周毅透露，从浙江各级法院的实际判例来看，最终判定保险公司必须赔付的比例更大一些。他认为，现行的保险立法和行业指导意见都有一定的滞后性，已不符合实际情况，需要监管部门尽快调整。

    据了解，2009年以来，保监会和中保协已经就意外险条款修改进行了多次会商，但一直没有提出明确的修改意见。