保监会推大病医保产品 可选金额赔付或病种赔付

    城乡居民大病保险制度正式步入实操阶段，示范产品已经出炉。

    记者昨日独家获悉，目前保监会已将A、B两款产品发至各保险公司，对投保范围、保险合同成立条件、保险责任、保险金申请与给付等做出明确说明。

    在产品条款中，各地政府指定的部门为投保人，参保人、被保险人、受益人为当地城镇职工、城镇居民、农村居民和民政救助统一的城乡居民参保(合)人。

    A款与B款最大的区别就在于保险责任的差异。参与产品开发讨论的人士解释，如果地方政府投保A款产品，那么在被保险人医疗费用超过基本医保支付限额后，保险公司按一定比例、一定限额对被保居民进行赔付，而不分具体病种；B款赔付则依据的是在A款产品主体框架基础上限定了特定病种。所谓特定疾病，是指保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的并在保险单上载明的疾病。

    从A款内容来看，并没有约定疾病赔付，这意味着由于意外事故导致的住院治疗、特定门诊等也将有望获得大病保险的赔付。而B款在保险责任中明确了特定疾病，也就是说在特定疾病之外的医疗开支将无法获得保险公司的补偿。

    保险专家分析，大病保险产品责任差别化，可能是出于两方面的考虑：一是考虑地方政府的承受能力，A款产品的适用及保障范围明显较B款产品要广，其保费应该相对较高，对于专项资金充足的地区，可以选择该款产品投保，而一些专项资金紧张的地区，可以选择B款产品；二是考虑到不同的市场需求，A款产品虽然适用范围广，但保障额度可能会相对较低，而B款产品虽然保障范围小，但保障额度可能相对较高。

    在保险金的申请和给付方面，两款大病保险产品均指出，保险公司应及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料，并依据新保险法设定理赔时限，如收到资料和证明后，十日内做出核定；情形复杂的，将在三十日内做出核定；确定保险责任的，在达到给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务等。

    值得一提的是，两款大病保险在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明确设定了平滑机制和指标，建立风险调节基金。一旦大病保险的赔付超出了预定比例，超支部分将由风险调节基金和地方政府部门进行补偿，而如果节约超过一定额度将计入风险调节基金。风险调节基金由保险公司管理并定期向政府部门报告，仅用于超赔部分的补偿，不得挪做他用。

    一保险公司团险负责人表示，目前示范条款仍在征求意见阶段，不过修改并不会太大。未来，各保险公司在招投标时将依据当地医疗保险经验数据及被保险人信息设计产品，其中将标注保险金额、保费、赔付比例等。