“未如实告知”为何仍可获赔

    保险合同中有一项重要规定叫“如实告知”。而保险公司也常常会以被保险人签订保险合同时未如实告知作为拒赔的挡箭牌，但“未如实告知”的投保人是不是都只能面临拒赔的囧境呢？

离婚后独自一人，含辛茹苦地将一双儿女拉扯到将近成年之际，自己却因罹患肺癌，刚过不惑之年就溘然离世，留下一双儿女将不得不独自面对未来漫长的人生道路——对于安徽来沪打工的陈少玲（化名）而言，她的一生无疑是凄苦的。不幸中的万幸是，出于一个母亲的责任和对未来生活的风险意识，她在2010年时，曾经给自己投保过一个保险，受益人则是膝下的一双儿女。可是当陈少玲去世后，她的儿女拿着保单向保险公司索赔时，却意外遭遇了拒赔的尴尬，这是怎么回事呢？

投保后母亲肺癌去世

话还要从2年前陈少玲投保时说起。2010年7月18日，陈少玲与某保险公司保险代理人张天芳（化名）签订了一份投资连结保险投保单。该投保单约定，投保人为陈少玲，被保险人为陈少玲，身故保险金受益人为她的女儿苗文丽（化名）和儿子苗伟豪（化名），该保单对被保险人身故给出的最高保险金额为人民币10万元。

值得注意的是，在填写投保单时，陈少玲对密密麻麻的保险条款无暇细看，加上自己文化程度较低，陈少玲就对张天芳表示投保单健康告知条款太专业了，“看不懂说啥”。于是，张天芳就问了陈少玲三个问题。分别是“最近有没有确诊的疾病？”“最近有没有去医院看过病？”和“最近有没有住过院？”对于这三个问题，陈少玲均如实做出了否定的回答。

于是，张天芳就代陈少玲在“被保险人健康告知项目”全部问题的“否”方框中打了勾。随后保险合同也自2010年7月25日正式生效，合同期满日为终身。

可是说来也巧，就在合同生效刚一个月后的8月26日，陈少玲就因颅内多发病灶被紧急送往医院救治，又过了一个月，陈少玲的病况进一步加剧，再次住院时，经过诊断被确认为肺癌。经过了一年多与病魔的抗争，到了2011年10月，陈少玲还是不幸去世。

随后她的子女在与保险公司商谈赔偿事宜时，保险公司却认定陈少玲在投保时未尽到如实告知义务，而这一条属于保险公司不负责给付保险金的免责条款，因此拒付保险金。

然而陈少玲的家属翻阅陈少玲的病历时却发现，在陈少玲住院病案第三页“既往史”中记录着“否认结核病史，乙型肝炎病史1年”，查找更早的一份体检报告也显示，陈少玲于2009年9月21日经体检证明身体健康，截止2009年9月21日陈少玲乙肝表面抗原呈“阴性”，即陈少玲在发病住院前进行的最后一次年度体检中并未发现“乙肝”，可见在2010年7月18日投保前，陈少玲本人并不了解自己患有肝炎的情况，的确不存在未如实告知的情况。有鉴于此，苗文丽、苗伟豪便将保险公司告上法庭，要求支付其母亲，被保险人陈少玲的死亡赔偿金10万元。

原被告庭上针锋相对

在法庭上，被告保险公司辩称，在陈少玲填写的“被保险人健康告知项目”中，告知内容第一项是最近六个月是否曾因生病或受伤接受药物治疗或手术；第三项是最近五年是否有以下症状及体征（包括头痛、咯血等）；第六项第D项是出生至今是否患有以下病症（包括肝炎）。陈少玲均选择“否”。然而在陈少玲逝世后，保险公司调取了其2010年8月26日的病历却发现，陈少玲住院病案第三页记录了陈少玲既往史有肝炎，也就是说在申请投保前一年内，陈少玲患有乙肝，但陈少玲投保时并没有告知。2010年9月17日陈少玲在同一家医院肿瘤放疗科再次住院，在该住院病案第五页主诉中记载：“咳嗽四个月、头痛一个月”，在“现病史”中也记录着：“该患4个月前无明显诱因出现咳嗽，咯血1次，少量，予以对症治疗后好转，1个月前出现头痛……”。此时距离陈少玲投保尚不足4个月，可见投保人投保时的确隐瞒了自己存在咯血的症状。

根据我国《保险法》规定，被保险人未尽到如实告知的义务，故被告要求解除合同，并不支付保险金。实际上，被告已退给原告相应的账户价值、附加合同的部分保费。

针对保险公司的说法，原告代理律师险表示，2010年9月17日的病案记录的主诉部分是病人自己陈述的，现病史部分则是医生根据当天神经科出院小结内容及当时检查情况予以判定的；而当天神经科出院小结却并未记载有关咯血情况。由此可推论：当天病案记录只能证明陈少玲主观上仅明知咳嗽4个月、头痛1个月，而并不知在四个月前已咯血一次少量。况且陈少玲在投保时未被确诊为“咯血”，陈少玲也不懂什么叫“咯血”病。关于“乙肝”问题，原告方认为陈少玲的死因是“肺癌”，与所谓的“乙肝”并无任何病理性关联。

另外代理人张天芳所作的调查笔录称：陈少玲在投保前无咳嗽症状，陈少玲向张天芳表示其文化程度较低，投保单健康告知条款因太专业而无法看懂，保险合同中“被保险人健康告知”条款都是由其代为填写，其在代为填写健康告知前具体询问过陈少玲三个问题，最近有无确诊的疾病、最近有无去医院看病、最近有无住院，对此陈少玲均作否定回答，但陈少玲的该否定回答均为真实情况，未作虚假陈述。

究竟是否如实告知

显然，本案的焦点就在在投保时，陈少玲是否履行了如实告知义务？

根据2009年实施的新《保险法》第十六条规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”由此可见，投保人如实告知义务的范围是在保险公司询问的范围内。在本案中，虽然投保单中明确规定了“咯血、乙肝”等内容，但签合同时，陈少玲已明确告知被告保险代理人张天芳，其因为学历低，健康告知保险条款太专业而看不懂，此时保险公司应当对健康告知保险条款进行说明，但是张天芳并未对“被保险人健康告知项目”内容一项一项进行核实说明，而只询问了“最近有无确诊的疾病、最近有无去医院看病、最近有无住院”三个问题。这三个问题实际上已经代替“被保险人健康告知项目”部分，成为本保险合同中被保险人履行如实告知义务的范围，对上述问题，投保人未违反如实告知义务。

对于咳嗽和咯血问题，根据2010年9月17日“住院病案”记录，陈少玲虽然在5月份出现咳嗽，且咯血一次，但无证据证明被保险人对“咯血”进行过确诊，且保险人未就“咯血”问题向投保人询问，因此原告在咳嗽和咯血问题上也未违反如实告知义务。至于乙肝病史，由于原被告提供的两份病史上分别显示陈少玲承认或否认肝炎病史，即医院并未实质性审查陈少玲既往病史，因此法院对两份病例均不予认定。

综上所述，保险公司拒赔理由不成立，应依约定给付原告保险金10万元。10万元虽然不是很大的数目，但也足够支撑姐弟俩完成学业，对九泉之下的陈少玲也算是一份慰藉了。

理财金手指：新《保险法》为消费者保驾护航

保险合同属于诚信合同，而如实告知义务则是保险合同中最为重要的诚信原则的体现。与旧版《保险法》相比，2009年10月1日开始实施的新版《保险法》完善了有关如实告知义务的规定，突出了消费者权益保护，设置了不可抗辩条款，“不问不答，不算隐瞒”，从而减少了保险公司以“未如实告知”为挡箭牌而拒赔的操作空间。尤其值得注意的是，以前对于未尽如实告知义务，发生意外后保险公司将拒赔，但根据新条款，即使未尽告知义务，合同成立两年后保险公司也要进行赔付，更有利于保护被保险人的利益。