快速理赔：拖字诀不易解 拖赔拒赔依然难断

　　漫画:张建辉

　　新保险法其中一个最大的亮点就是出现了“快速理赔”，保险公司采取新的营销模式“严进宽出”，只要保险客户投保成功，一旦发生“不测”，保险公司必须在收到客户索赔申请和有关证明、资料之日起60天内，无法确定赔偿或者给付保险金数额时，要遵循先行支付原则，也就是先将能够确定的数额支付，待确定最终理赔数额后，再进行相应差额支付。

　　新老对比

　　新法5数字解决“马拉松”理赔

　　针对“投保易理赔难”的怪象，2009年2月28日修订的新保险法就有关理赔时间的首次分节点做出明确规定，这是我国保险法的一大重要突破。有媒体大致把这些规定简单地概括为1、3、10、30、60几个数字，有了这几个数字的撑腰，对于理赔速度的改进是大有可为的。

　　“1”代表着“一次性书面告知”。新保险法第23条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关证明和资料，应当及时一次性通知对方。这在以往的保险法中并没做出明确规定，造成了保险公司三番两次以客户资料不齐全为借口，故意拖延理赔时间的现象。

　　“3”和“10”代表着保险公司如果明确认定属于理赔范围的，必须在赔付协议达成后10天内支付赔款；认定不属于保险责任的，要在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。这避免了某些保险公司在允诺出险后，却迟迟不予支付赔款的现象。

　　“30”代表着保险公司在收到客户的索赔申请后，在30天内做出核定(另有约定的除外)，并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。这意味着保险公司不能再以准备材料、正在审查为由无限推迟理赔时间。

　　“60”代表着保险公司自收到客户索赔申请和有关证明、资料之日起60天内，无法确定赔偿或者给付保险金的数额时，要遵循先行支付原则，也就是先将能够确定的数额支付，待确定最终理赔数额后，再进行相应差额支付。这意味着保险公司不能再像以往一样，以无法确定赔款数额，一再把理赔工作押后。

　　“保险业作为一个新兴的行业引入我国市场，短短20多年来的发展有目共睹，其它国家则苦心经营了400多年，所以我国保险业在运行中的瑕疵是难以避免的。就好比我们的小孩儿犯错了，我们只能在实际中去告诉他该怎么做，让他在这过程中慢慢去领悟。”从业资格达到10年之久的某业内人士指出。

　　问题与管控

　　保险公司明修栈道 代赔机构暗度陈仓

　　对于保险公司为什么会出现拖延赔偿的行为，业内人士主要归结为两点：一是保险公司自身的盈利需要；二是外来因素所导致，比如代赔机制。

　　据悉，有某保险公司职员把所在的保险公司告上法庭，除了追讨应属于自己的利益外，更爆出保险公司拖赔现象为的是给公司拉长盈利时间。据该职员所陈述的，绝大多数保险公司都把资金存入银行作为保险公司的固定收入来源，由于保险公司使用的是大额协议存款，利率基本都在8%左右，所以当有客户需要出险时，保险公司总是以各种各样的借口拉长理赔的时间，毕竟能拖一天，就意味着能多产生一天的利率，而此期间保险公司是不会支付给客户任何利息的。

　　此外，某些保险公司顾及到公司上下的福利，让年底账目做得漂亮，会有意积压一部分案件。尤其是年底的时候，拖赔现象更是屡见不鲜。他们会把这些积压的案件压到第二年的一季度进行集中的处理，这当中以车险最为集中。

　　“其实有时候拖赔也并不是我们所乐意见到的，毕竟在某种意义上来说，我们也是受害者。”某保险经理说道。据了解，尤其是在处理车险的时候，由于为了方便客户，某些车厂或是4S店向车主提供一条龙服务，其中包括保险代赔服务。就是说被保险人不向修理单位直接支付修理费用，而是委托修理单位直接向保险公司索赔，索赔所得赔款冲减被保险人应交的修车款。这当中很多车厂或是4S店借此良机趁机揩油，故意扩大事实，施行“骗保”手段，这给保险公司的相关理赔工作带来了一定的难度。为了避免被“骗保”，保险公司就会花更多的时间与精力去进行事实的勘察，也就造成了理赔时间的滞后。

　　事故发生后，被害人的妻子张寒向这两家保险公司提出了理赔申请，但两家保险公司均以“案件未破”为由拒赔。经过多番交涉无效后，张寒决定采取司法途径来维护自身的合法权益，其中一家保险公司在律师提起诉讼后就主动要求庭下和解，迅速给保险受益人赔付了340万元人民币的保险赔偿金。但是，另一家保险公司——中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司至今未作出任何回应，8月11日，昆明市五华区人民法院已经立案，但是保险公司依然没有任何答复，张寒只能等待法律公正的判决结果，才能拿回属于自己的合法赔偿金。

　　据了解，被害人王世元于2008年10月14日，与平安寿险签订了“平安幸福定期寿险”(A2004)人身保险合同，保单号P160000000505305，保险期限为10年，保额为40万元，合同于2008年10月14日生效。合同签订后，原告按期缴纳了保险费。

　　王世元保险合同列表如下

　　承保生效时间 保险品种 保单号 缴费金额(年数) 保额(元)

　　2008. 10.14 平安 幸福A04 P160000000505305 1720(2) 400000

　　王世元遇害后，保险受益人张寒在2010年4月3日，托两位代理人，携保险单、法定身份证明、被保险人死亡证明、被保险人户籍注销证明等全部理赔申请所需材料原件，前往中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司正式申请理赔。经过多番的交涉，该保险公司以“不破案不赔” “遇害不是意外” “一年后还不破案，按50%偿付”等理由逐一拒赔。

　　张寒的代理律师，云南震序律师事务所律师张宏雷向记者出具了一份律师函，律师函上写明：“鉴于我方已于2010年4月3日前往你公司正式提出给付保险金的请求，而你公司未予答复，因此我方要求你公司在2010年 5月10日17：00前作出核定，并正式给予我方书面答复，明确是否属于保险责任。如你公司认为不属于保险责任的，请于核定后3日内发出拒付通知书；2010年6月3日前，对赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。”

　　张宏雷在接受记者的采访时表示：“平安保险公司应该在2月6日看到公安机关出具《死亡证明》后就立即执行：合法拒赔或依据保险合同进行理赔。”他们有权利怀疑被害者是自杀，或是对我的当事人预谋的他杀，但是这样的怀疑必须建立在证据确凿的前提之下。否则，他们必须严格按照当时签下的保险合同金额，及时做出赔付。但是，中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司时至今日都没能做出合法拒赔或依据保险合同进行理赔的行为。”

　　记者随后也拨通了中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司办公室的电话，针对此案，办公室相关负责人并未作出明确回复，只是表示需要研究一下。至昨日18点记者截稿之时，对方依然没有回复。

　　此事后续进展如何，本报将继续追踪。

　　■事件主要进程

　　●2008年10月14日 王世元与平安寿险签订了“平安幸福定期寿险”(A2004)人身保险合同

　　●2010年1月5日 被保险人王世元在外地遇害身亡

　　●2010年2月6日 王世元遇害地公安局刑事科学技术室出具了《死亡证明》

　　●2010年3月2日 昆明市公安局东陆桥派出所出具了户籍《死亡注销证明》。

　　●2010年4月3日 保险受益人张寒携有关材料前往中国平安人寿保险股份有限公司云南分公司申请理赔，被保险公司驳回。

　　●2010年4月23日 震序律师事务所律师张宏雷向保险公司递交律师函

　　●2010年8月11日 昆明市五华区人民法院立案